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第453章（第2页）

但用药剂量方面，孙立恩仍然没有完全总结出一个头绪。只有一点是可以肯定的——如果患者在前两次用药后反应不佳，那三联疗法的效果就会很有限。

对于这些患者，孙立恩目前的建议是使用剂量参照说明书，单次用药不超过400mg。如果第一次用药效果不好，则应该在16小时左右开始进行第二次治疗。至于注意事项……反正于新的情况已经为孙立恩敲响了警钟——患者如果有其他的活动性感染，那就绝对不能上三联治疗。

这几个针对三联疗法的建议，大部分都还是在和刘教授见面之后才提出来的经验。双肺广泛病变，意味着患者双肺将有大量血管内皮受损，而这些受损目前来看应该是导致炎症风暴的主要机制和原因。

单次使用剂量不超过400mg的建议是根据托珠单抗说明书制定的，而第二次用药则是由托珠单抗的特殊清除率所决定——作为一种生物制剂，托珠单抗在人体内的总清除率并不太稳定。类风湿性关节炎患者在4mgkg的用药浓度下，半清除率约为11天，而剂量提升一倍后，半清除率则为13天。当在治疗罹患有全身型幼年先天性关节炎（sJIA）患者时，用量上升到12mgkg，半清除率则大幅度被延长到了23天。

从这些研究数据上可以看出，托珠单抗的清除率和其在人体内的浓度高度相关。浓度越大，半清除速率就越慢。在这种条件下，患者如果对低剂量的托珠单抗表现不佳，继续加大用量就会增高患者之后面临更加严重感染的风险。

托珠单抗在人体应用的最大推荐剂量是每2~4周，给与患者8mgkg的总量进行治疗。而在实际应用中，孙立恩为一名体重67公斤的患者开出了五天内两次400mg托珠单抗静脉滴注的治疗方案。这已经非常接近12mgkg的使用记录了。

还好，这位患者最终有了巨大好转，并且以轻症患者的身份最后被转入到方舱医院接受进一步的治疗和康复。

更大剂量的治疗方案，孙立恩并没有用过。而继续加大使用剂量，对患者的风险也已经大到了难以接受的地步。所以，他最终才提出了单次用药不超过400mg，效果不好的话可以在十六小时之后再使用不超过400mg的建议。

这些经验至少能够在安全性上，为其他接受三联疗法的患者提供一些保障。但具体有没有用，能不能广泛推广开来，这仍然是个未知数。

第1055章建议

在刘教授的办公室里，孙立恩见到了三位风尘仆仆的“访客”。他们穿着黑色的夹克衫，从夹克衫的缝隙里露出了白色的衬衣领子。

这几位访客先和刘教授打了招呼，然后看了一眼孙立恩，随后用求证的目光重新望向了刘教授。

“这位就是孙立恩主任了。”刘教授连忙替孙立恩做起了介绍，“他是宋安省国家医疗队的第一批队员，也是目前主管云鹤市传染病院北五区的主任。”

“孙主任很年轻呀。”领头的那位“访客”露出了笑容，然后说道，“之前接到孙主任电话的时候，我还以为您的年龄得再大一点呢。”

孙立恩有些困惑，然后忽然想起当时给卫健委打电话要求心理医生支援时，接电话的那位工作人员，“您是规划司的？”

“对。”这位访客笑了笑说道，“孙主任您好，我姓钱，是卫健委规划司的副司长——也是这一次来云鹤负责咱们新型冠状病毒感染肺炎患者诊疗指南第七版征求意见稿的小组组长。”

按照钱副司长的说法，他这一次带队来到云鹤，目的是为了收集尽可能多的医疗组队员对于目前试行第六版意见的反馈。同时，他还需要把刘教授这边的解剖结果进行汇总，并且由国家卫健委的专家进行二次鉴定。确保解剖的结果可信，这样才能写入到即将发布的第七版中，用于指导接下来的所有新型冠状病毒感染肺炎患者的治疗。

“这个解剖的结果很重要，搞清楚病毒的损伤范围和损伤类型，搞明白病毒是怎么伤害人体的，我们才能有一个正确的认识。”钱副司长感慨道，“刘老师不愧是国内司法解剖领域的顶级专家，相关的鉴定和研究都做的非常到位。”

钱副司长先肯定了一下刘教授的工作意义，然后对孙立恩说道，“根据刘老师的解剖结果，还有您所提的假设和目前正在进行的实验性治疗方案，刘老师前天正式向我们提出了建议。建议把您目前主持的托珠单抗列入到第七版的建议治疗方案里来。”

刘教授这几天和自己的同事、学生们就一起干了一件事儿——对所有已经接受解剖的大体病例进行梳理和总结，并且利用统计的数据得出了一个重要结论。

孙立恩的假设，很有可能是正确的。

虽然缺乏更大规模的数据进行对比，但在9个已经接受解剖的大体身上，刘教授观察到了7具大体的肺泡腔内有大量多核巨细胞以及巨噬细胞浸润等病理学改变。其双肺弥漫性肺泡损伤伴随纤维粘液样渗出物，同时还在肺脏切片中观察到了以淋巴细胞为主的间质炎症细胞浸润。

而白介素-6正是介导激活淋巴细胞的主要细胞因子，它的大量产生则是因为巨噬细胞、T淋巴细胞和B淋巴细胞活动而造成的。

感染导致巨噬细胞活动，巨噬细胞活动导致白介素-6水平快速上升，而白介素-6水平快速上升，则导致全身性的炎症风暴。以淋巴细胞为主的炎症风暴损伤血管内皮，再次引发巨噬细胞活动，并且形成恶性循环。

换言之，如果能在重症和危重症患者的病情开始恶化时，在他们体内的白介素-6水平开始提升时，进行相应的精准免疫阻断。那很多患者的全身性血管内壁损伤就能被遏制住。

同时，在穿刺检验中，刘教授和他的博士生还发现了部分肺部穿刺样本中有毛细血管透明血栓、血管内混合血栓。这也能从另一个角度解释为什么重症感染新型冠状病毒肺炎患者的低氧血症如此严重且顽固——当血管被堵塞之后，所有途径这条血管的氧气交换通路就被彻底堵死，它能造成比单个肺泡受损死亡更加严重的大范围损伤。

“从目前的解剖结论和数据上来看，孙主任提出的免疫风暴和新型冠状病毒感染的损伤机制是没有问题的。”刘教授对钱副司长说道，“而且，这个假说机制甚至引导我们发现了透明血栓和混合血栓。可以说，这个假说不光是正确的，同时也具有前瞻性和重要的指导意义。”

刘教授是个法医，但同时也是大学教授。他非常清楚孙立恩这个理论的正确性和重要性，但更担心卫健委的这位副司长不理解。

他宁可把尸检中的一部分发现和功劳推到孙立恩头上，也得让托珠单抗进入到第七版的诊疗方案里。

只要能拯救更多的重症患者，这种功劳让一点出去也无关紧要。

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